【论著】近侧扩大切除手术治疗新辅助放化疗后局部进展期直肠癌疗效分析-中心动态
中山大学附属第六医院(广东省胃肠肛门医院)
【论著】近侧扩大切除手术治疗新辅助放化疗后局部进展期直肠癌疗效分析
2017-11-24作者:放射性肠病治疗中心

本文刊于:中华胃肠外科杂志, 2017,20(11) : 1256-1262

作者:秦启元 邝颖仪 马腾辉 吴雅丽 王怀明 皮艳娜 王辉 王磊 


摘要

目的

探讨近侧扩大切除手术治疗新辅助放化疗后直肠癌的近期手术效果及安全性。

方法

检索中山大学附属第六医院结直肠癌数据库中2016年5月至2017年6月期间接受新辅助放化疗(放疗单次剂量1.8~2.0 Gy,常规分割25~28次;同步予以氟尿嘧啶为基础的化疗)及保留肛门的直肠癌根治手术的局部进展期直肠癌病例资料,排除结肠多源发癌、术中发现远处转移、需联合脏器切除或急诊手术者。其中31例患者接受近侧扩大切除手术,剔除2例扩大切除失败者,入组29例(扩大切除组);采用1∶1的倾向性评分匹配法,选择同期29例接受新辅助放化疗及常规切缘手术的直肠癌患者(常规切缘组)。回顾性分析两组患者的临床资料;采用t检验、χ2检验或秩和检验比较两组患者的基线资料和围手术期疗效。

结果

两组患者的基线资料具有可比性。扩大切除组较常规切缘组获取的病理标本更长[(18.8 ± 5.1)cm比(11.6 ± 3.4)cm,t = 6.314,P = 0.000],近切缘距离更长[(14.8 ± 5.5)cm比(8.2 ± 3.0)cm,t = 5.725,P = 0.000],但手术时间更久[(322.4 ± 100.7)min比(254.6 ± 70.3)min,t = 2.975,P = 0.004],术中出血量更多[100(225)ml比100(50)ml,Z = -2.403,P = 0.016]。两组间远切缘距离、切缘阳性、清扫淋巴结总数、术后镇痛时间、引流管放置时间、首次排气时间、首次经口进食时间、术后住院天数差异均无统计学意义(均P > 0.05)。扩大切除组术后吻合口相关并发症发生率为3.4%(1/29),低于常规切除组的17.2%(5/29),但差异未达到统计学意义(P = 0.194)。

结论

直肠癌新辅助放化疗后实施近侧扩大切除手术安全有效,并可潜在减少术后吻合口并发症的风险。


新辅助治疗与全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)是当前局部进展期直肠癌的标准治疗方案,其中术前放疗是新辅助治疗的核心[1,2]。术前放疗联合同步化疗可以实现肿瘤降期、提高保肛率及减少术后局部复发的风险[3,4]。然而,术前放疗会增加保肛手术后吻合口瘘、吻合口狭窄的风险[5,6,7];同时还会对患者术后的直肠肛门功能造成难以忽视的影响[8,9,10]。如何在确保肿瘤治愈的前提下,减少新辅助放化疗对术后吻合口愈合及直肠肛门功能的损害,已成为直肠癌外科治疗研究的热点和有待突破的难点。中山大学附属第六医院于2010年开展的一项直肠癌新辅助治疗的前瞻性临床试验(FOWARC研究)发现,放射性直肠炎与术后吻合口瘘和吻合口狭窄密切相关[5]。以此为基础,我们对手术标本的近远切缘进行组织病理学分析发现,新辅助放化疗后,直肠癌低位前切除术(low anterior resection,LAR)的近远切缘普遍存在放射性损伤,且预判为放射性直肠炎者手术切缘的损伤表现更为显著[11]。这提示常规手术的近远切缘残留放射性损伤,可能是新辅助放化疗后吻合口并发症及相关功能障碍的重要原因。根据直肠癌放疗靶区的计划指南,其放射区域涵盖整个盆腔,因此,吻合口远端的残留直肠或肛管无法避免潜在的放射性损伤;而对于中低位直肠癌,距肿瘤近侧10 cm的常规切缘不足以保证用于吻合的近侧结肠无放射性损伤,近侧扩大切除至盆腔以外的降结肠则更为合理[12]。基于此,中山大学附属第六医院结直肠外科自2016年开始,率先开展了直肠癌新辅助放化疗后近侧扩大切除的手术,现将该方案的技术经验和手术安全性报告如下,以供同道参考。


资料与方法

一、研究对象

检索中山大学附属第六医院结直肠癌数据库中2016年5月至2017年6月期间接受新辅助放化疗及直肠癌根治手术的局部进展期直肠癌患者。纳入标准:(1)接受保留肛门直肠癌根治手术的局部进展期直肠癌患者;(2)术前接受新辅助长程放化疗:单次剂量1.8~2.0 Gy,常规分割25~28次的放疗,并同步予以氟尿嘧啶为基础的化疗。排除结肠多源发癌、术中发现远处转移、需联合脏器切除或急诊手术的患者。

共检索出112例符合上述标准的患者病例资料。其中31例患者接受近侧扩大切除手术(扩大切除组),剔除2例扩大切除失败者,入组29例;接受常规切缘直肠癌根治术的患者有81例,采用倾向性评分匹配法,按照与扩大手术组患者1:1比例,从接受常规切缘手术的患者中筛选出29例患者(常规切缘组)。匹配因素包括性别、年龄、体质指数(BMI)、美国麻醉师协会(ASA)手术风险分级、初诊肿瘤TNM分期、初诊肿瘤与肛门距离、初诊肿瘤最大径、新辅助放疗剂量、同步化疗方案、放疗与手术间隔、术者资历、手术方式、吻合方式和预防性造口。两组的基线信息具有可比性,见表1。





二、扩大切除组手术方法

选择腹腔镜或传统开腹手术方式,遵循直肠癌根治及无瘤原则,上段直肠癌采用肿瘤特异性直肠系膜切除技术,中下段直肠癌采用标准全直肠系膜切除技术。开腹手术选择下腹部正中绕脐切口;腹腔镜手术取头低足高改良截石位,采用常规5孔法,各戳孔位置可根据肿瘤高度或术者习惯调整。

1.标记与探查:

进入腹腔后首先沿"髂嵴-第5腰椎"的骨性标志连线定位结肠近侧切缘,予以血管夹作为标记,见图1a;按照从远到近、从正常到肿瘤的顺序原则依次进行探查。

图1 扩大切除组手术操作步骤 1a.近切缘标记;1b.游离乙状结肠后内侧;1c.根部离断IMA;1d.游离左半结肠内侧及后方;1e.游离左半结肠外侧;1f.切开胃结肠韧带,游离结肠脾曲;1g.游离直肠         图2 术后标本检视

2.游离乙状结肠后内侧:

沿骶岬切开乙状结肠系膜,分离拓展乙状结肠后间隙,外侧至左结肠旁沟,头侧至肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery, IMA)下方,见图1b。处理肠系膜下血管,分离裸化肠系膜下动静脉,清扫No.253淋巴结,IMA选择根部离断,肠系膜下静脉在胰腺下缘离断,见图1c。

3.游离左半结肠内侧及后方:

充分拓展降结肠后间隙,外侧至左结肠旁沟,尾侧至IMA上方,使左半结肠后方间隙贯通,并沿胰腺下缘切开横结肠系膜,右侧至胰体尾下缘,保留结肠中动脉及其分支,见图1d。

4.游离左半结肠外侧:

沿Toldt线充分游离左半结肠外侧,注意保护输尿管及生殖血管,头侧至结肠脾曲,切断膈结肠韧带及脾结肠韧带,使左半结肠外侧、后方、中线侧平面完全贯通,见图1e。

5.游离结肠脾曲:

保留胃网膜左血管弓,于血管弓外切开胃结肠韧带,右侧至胃窦部,左侧至脾结肠韧带,完全游离脾曲,见图1f。

6.游离直肠:

沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离,男性患者沿Denonvilliers筋膜表面将直肠前壁与精囊腺分离(女性在直肠生殖膈平面进行分离),分离直肠侧方及前外侧时须注意保护盆腔自主神经,见图1g。

7.消化道重建:

(1)经腹入路:切除全部直肠系膜并裸化,确保分离至癌肿下缘≥ 2 cm,对于极低位肿瘤,沿直肠与肛提肌裂孔间隙分离括约肌间隙,经肛检确认癌肿下缘≥ 1 cm,切割闭合器离断肠管;取左下腹反麦氏小切口,取出标本,根据预留的近切缘标志切断结肠,将近端结肠与直肠残端或肛管行端端器械吻合或手工缝合;(2)经肛入路:对于极低位肿瘤,经肛直视下于齿状线上方0.5 cm处切开肛管黏膜、黏膜下层并达内外括约肌间隙,沿此间隙向上游离并与腹部游离面会师,切除齿状线上部分内括约肌和直肠保留完整的肛门外括约肌;经外括约肌隧道将近侧结肠脱出肛门,根据预留的近切缘标志切断结肠,齿状线上行结肠肛管吻合。

8.检查手术创面及标本完整性:

注意结肠系膜是否扭转,小肠是否嵌入结肠后间隙,必要时梳理小肠,检视标本直肠系膜的完整性,见图2。

9.引流及预防性造口:

创面检查无出血后,盆腔留置胶管引流,取距离回盲瓣20 cm处末端回肠行袢式造口。

三、常规切缘组手术方法

肿瘤根治性原则与扩大切除组完全相同。上段直肠癌采用肿瘤特异性直肠系膜切除技术,中下段直肠癌采用标准全直肠系膜切除技术。IMA根部离断,清扫No.253组淋巴结。直肠远切缘距肿瘤至少1 cm,近切缘距肿瘤约10 cm,乙状结肠与直肠或肛管吻合。降结肠及结肠脾曲可选择性游离,以提供足够的近侧结肠进行无张力吻合;是否行预防性造口由术者决定。

四、观察指标

1.围手术期结局:

观察指标包括手术时间、术中出血量、病理标本长度、近远切缘距离、切缘阳性、清扫淋巴结总数、术后镇痛药物使用时间、引流管放置时间、首次排气时间、首次经口进食时间和术后住院天数。

2.围手术期并发症:

观察指标包括术中及术后30 d内各种并发症发生情况,按照Clavien-Dindo并发症分级记录。其中吻合口瘘相关并发症包括吻合口瘘、吻合口出血和邻近盆腔脓肿。

四、统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的定量资料用±s表示,组间比较采用t检验;非正态分布的定量资料用中位数(四分位数间距)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验;分类资料用频数和百分比表示,无序分类资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,有序分类资料采用Mann-Whitney U检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。


结果

一、手术和术后基本情况

扩大切除组比常规切缘组手术时间长、术中出血量多(均P < 0.05);但获取的组织病理标本与近切缘距离较常规切缘组更长(均P < 0.01)。两组间远切缘距离、切缘阳性、清扫淋巴结总数、术后镇痛时间、引流管放置时间、首次排气时间、首次经口进食时间和术后住院天数的差异均无统计学意义(均P > 0.05)。见表2。

二、并发症情况

术中并发症:扩大切除组为0,常规切缘组术中输尿管损伤1例。术后并发症:扩大切除组6例,包括麻痹性肠梗阻3例,机械性肠梗阻、吻合口瘘和尿潴留各1例;常规切缘组15例,包括麻痹性肠梗阻、盆腔脓肿各2例,机械性肠梗阻、吻合口出血、肠坏死和造口脱垂各1例,吻合口瘘3例,尿潴留4例。吻合口瘘及肠坏死病例均经引流、冲洗、抗感染等保守治疗后痊愈;造口脱垂经手法复位回纳,吻合口出血经内镜下治疗止血成功。

两组均无术后30 d内二次手术或死亡病例。两组术后30 d内总并发症发生率和吻合口相关并发症发生率的差异均未达到统计学意义,见表2。


讨论

新辅助放化疗改善了直肠癌患者的肿瘤学预后,但也为根治手术的消化道重建和直肠肛门功能的保留提出了新的挑战。本中心开展的近侧扩大切除手术治疗新辅助放化疗后的直肠癌,旨在减少术后吻合口并发症及相关功能障碍的风险。本研究通过回顾性对比分析,结果提示,扩大切除的术式较常规切缘手术难度稍高,但肿瘤根治效果与手术安全性相当。在临床实践中,结直肠癌手术经验丰富的术者可以安全高效地应用该手术方式。

近侧扩大切除手术的目标在于实现至少一侧无放射性损伤肠管的低位吻合。早期的外科临床研究与动物实验均已证明,避免吻合口双侧均为放射性损伤的肠管可极大地降低放射性小肠炎患者术后的吻合口瘘率与死亡率[13,14,15,16]。然而根据当前的直肠癌外科治疗指南,手术切缘的选择主要依据肿瘤的根治性原则,即通常选择距离肿瘤远端至少1~2 cm处作为远切缘,选择距离肿瘤近端至少10 cm处作为近切缘[1,17]。对于新辅助放化疗后的直肠癌患者,我们认为潜在的放射性损伤也应当成为手术设计的重要因素。直肠癌放疗的靶区包括肿瘤(或)瘤床、直肠系膜和区域淋巴引流区,下缘至肛提肌或坐骨直肠窝水平,上缘可至髂总动脉分叉水平,低剂量区域涵盖整个盆腔[12]。因此,吻合口远端的残留直肠或肛管始终处于放射区域,而对于中低位直肠癌,距肿瘤近端10 cm的常规切缘不足以保证用于吻合的近侧结肠无放射性损伤。鉴于放射区域的空间特点,以"髂嵴-第5腰椎"水平的真骨盆上界作为标志,近侧扩大切除至此水平以上的降结肠,可以实现吻合近端的肠管无放射性损伤。

近侧扩大切除术对于近端结肠游离的要求高于传统的低位前切除术,这在一定程度上增加了操作步骤,提高了手术难度。本研究的扩大切除组剔除的2例近侧扩大切除失败的患者皆为该术式开展早期的病例,其中1例因既往胃大部分切除手术导致腹茧症,近端结肠游离不充分是该例手术面临的主要难点。手术时间与术中出血量也是衡量手术难度的重要指标。本研究扩大切除组入组的患者均接受了预防性造口,这可能导致手术的总体时间较长。扩大切除组的手术时间较常规组平均延长约1 h,术中出血量也较多,提示潜在的手术创伤和风险较高。但两组患者的术后镇痛时间、引流管放置时间、首次排气时间、首次经口进食时间和术后住院天数差异均无统计学意义(P > 0.05),这证明近侧扩大切除不会对患者的术后恢复带来额外干扰。

肿瘤根治性是直肠癌外科治疗的基本原则。本研究中扩大切除组较常规切缘组获得了更长的手术标本和近切缘距离,在远切缘距离、切缘累及和淋巴结清扫数目方面差异则均无无统计学意义(P > 0.05)。这证明近侧扩大切除手术符合直肠癌根治性的要求[17]。值得指出的是,本研究收集比较的标本全长和近远切缘距离均基于甲醛固定后的病理标本,其长度较新鲜离体标本最多可缩短50%[18]。但这并不影响两组之间的比较。患者术后中长期的肿瘤学疗效则有待进一步的随访研究。

围手术期并发症情况是衡量手术安全性的主要指标。本研究中扩大切除组的总体并发症发生率仅为常规组的一半,但受限于样本量并未达到统计学意义。术后肠梗阻在扩大切除组患者中较为常见,包括麻痹性3例和机械性1例。近侧扩大切除术游离肠管较多,手术时间较长,如术中操作暴力或刺激部分自主神经,则可对术后肠道功能的恢复造成不良影响[19]。另外,因为左半结肠的完全游离,左结肠旁沟与内侧间隙相沟通,术后部分小肠可意外进入结肠后间隙或外侧沟而导致内疝和机械性梗阻[20,21]。手术结束前对小肠做适当的梳理,必要时采用生物胶等方法封闭游离后的结肠后间隙,或可减少该并发症的发生。在吻合口瘘方面,本研究中的扩大切除组发生率少于常规切缘组,提示近侧扩大切除手术潜在可减少术后吻合口并发症的风险,但由于样本量较小、影响因素较多,尚无法得出确切结论,有待于设计合理的前瞻性、大样本研究予以回答。

综上所述,本研究初步证明,直肠癌新辅助放化疗后实施近侧扩大切除手术符合肿瘤根治性原则,并具有较好的围手术期安全性,为进一步广泛开展该术式提供了临床依据。结合近侧扩大切除手术设计的临床病理基础,其有望减少术后吻合口并发症及相关功能障碍的发生,值得开展更多的临床研究进行验证。


参考文献(略)

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