【岭南胃肠外科】慢性放射性肠病的外科治疗-中心动态
中山大学附属第六医院(广东省胃肠肛门医院)
【岭南胃肠外科】慢性放射性肠病的外科治疗
2017-11-22作者:中华胃肠外科杂志

慢性放射性肠病的外科治疗

本文刊于:中华胃肠外科杂志, 2017,20(11) : 1231-1235

作者:王磊 秦启元 黄斌杰

摘要

慢性放射性肠病是盆腹部恶性肿瘤放疗后引起的慢性放射性肠道损伤,严重并发症包括顽固性肠道出血、肠梗阻、肠穿孔甚至肠瘘。针对上述并发症,外科手术是最为有效的治疗方式。随着肿瘤综合治疗水平的提高,放疗已成为很多肿瘤降期甚至治愈最重要的治疗手段,慢性放射性肠病合并严重并发症的发生率也随之升高,外科治疗的价值应受到重视。本文通过文献复习并结合自身临床经验,总结了慢性放射性肠病合并肠梗阻、小肠瘘、直肠阴道瘘、肠穿孔及肠出血这5种常见严重并发症的术前处理及外科手术方案,提出临床医生在处理这类并发症时,应严格把握手术适应证,做好围手术期管理,根据患者的病情制定个体化手术方式,在保障手术安全性的同时,把改善患者生活质量作为慢性放射性肠病外科治疗的最终目标。


慢性放射性肠病(CRE)是指盆腹腔肿瘤患者接受放疗后出现的迁延反复的放射性肠道损伤,通常出现在放疗结束3个月之后,其常见症状包括腹泻、便秘、腹胀、腹痛、肛门疼痛、直肠出血和排粪失禁等,少数患者症状迁延不愈,甚至会出现肠梗阻、穿孔、肠瘘和顽固性肠道出血等严重并发症[1]。国外研究显示,盆腹部放疗后5%~20%的患者会出现CRE[2,3];其中约有10%的患者会因为肠道梗阻、狭窄、穿孔、肠瘘以及内科治疗不能控制的出血而被迫接受手术治疗[4]。随着肿瘤综合治疗水平的提高,放疗已成为很多肿瘤降期甚至治愈最重要的治疗手段,CRE合并严重并发症的发生率也随之升高。我们在关注肿瘤患者生存时间的同时,也要重视放疗严重并发症带给患者生存质量下降这一严峻事实。而在积极干预的诸多方案中,外科治疗的价值应受到重视。

外科手术需要明确手术适应证,笔者认为,对于上述肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、顽固性肠道出血的患者,若保守治疗无效以致症状反复或出现急腹症等情况,即存在外科手术指征。

对于需要外科治疗的CRE,具体手术方式包括甲醛烧灼、肠切除吻合、肠道转流等。不同术式各有优劣,手术方案的选择需依据患者全身条件、肠管损伤部位及严重程度、损伤肠管与周围脏器的关系以及术者的经验而决定。与其他肠道手术相比,放射性肠道损伤手术有其自身特点:

(1)由于病变肠管与周围组织粘连致密,层次不清,医源性肠道损伤风险较高;

(2)放射治疗后肠管出现水肿及缺血性改变,组织愈合能力欠佳,若吻合不满意,术后易出现肠瘘;

(3)放疗损伤常累及某一区域多段肠管,形成多处狭窄或肠瘘,使得手术方案选择困难,若单纯性小肠造口易出现短肠综合征甚至肠衰竭,若切除吻合易出现吻合口瘘[5,6]。因此,完善的术前准备和评估以及合理的手术方案是CRE外科治疗成功的关键。


一、术前准备

CRE患者遭受肿瘤病变及放化疗的双重打击,再加上明显消化道症状带来的心理压力,患者往往合并营养不良、机体内环境紊乱、全身免疫力低下等不良因素,故在计划手术前应纠正营养不良、感染和电解质紊乱。其中,以营养支持治疗最为关键,营养不良是术后患者并发症最重要的影响因素。入院时,要对患者进行准确的营养评估,一般应用NRS2002营养风险筛查表和主观整体营养状况SGA量表,对于有营养风险的患者,术前要进行积极的营养干预。原则上,营养支持以肠内营养为主,尽可能利用患者的肠道,以维持肠道微环境的稳定、减少菌群异位。如果患者可正常进食,可以额外口服补充营养制剂。对于合并梗阻或者肠瘘的患者,经口进食有加重梗阻症状和增加瘘口流量的风险,此时需以肠外营养为主,快速改善患者营养状态。慢性放射性肠道损伤的病变范围可能呈多段性分布,以盆腔周围病变为主,常见于下坠至盆腔的小肠、乙状结肠和直肠,肠道狭窄梗阻症状常见于盆腔粘连的小肠和乙状结肠,肠瘘以直肠瘘最为多见,如直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘等。放射野内盆腔脏器受损伤后往往结构复杂,故术前应行全腹增强CT、小肠CT造影(CTE)、盆腔MRI、电子结肠镜、消化道造影、膀胱造影等检查,明确患者在放射性损伤后各器官的结构关系,为手术方案的制定提供依据。此外,明确肿瘤是否稳定对于手术方案的选择至关重要,若肿瘤仍有残留或复发,笔者团队一般会尽量降低手术级别,如对于直肠阴道瘘的患者,行造口而不选择肠切除吻合手术[7]


二、CRE并发肠梗阻的外科治疗

由于末端回肠及乙状结肠的解剖位置相对固定,放疗时容易受到长时间照射,因此CRE合并肠梗阻以末端回肠及乙状结肠病变继发狭窄梗阻多见[8]。由于术后导致的盆腔小肠粘连行持续照射治疗后,亦可出现相应部位的肠道梗阻,术前需明确引起症状的梗阻肠管位置,全消化造影、钡灌肠造影最为重要,以明确全消化道情况。在保守治疗无效的情况下,再选择手术治疗。手术方式选择,需根据探查情况,如若肠管损伤严重,吻合风险较高,可行单纯造口或吻合口近端保护性造口。如若考虑到术后可能出现短肠综合征,必须行小肠切除吻合,术后需密切监测引流情况,注意禁食及生长抑素等药物的使用。术中分离盆腹腔粘连肠袢必须十分小心,由于组织愈合不良,微小的肠损伤也可能导致术后肠瘘的产生[4]

对于可行肠吻合的患者吻合口的选择应尽量避开放射损伤部位,采用两端切缘均存在放射性损伤的肠管做吻合时,因愈合能力差可导致相当高的吻合口瘘率;选择两段健康的肠管或一端健康肠管、另一端轻微放射损伤的肠管进行吻合则是安全的。对于小肠切除后的吻合,一般选择近段回肠或空肠与横结肠吻合,扩大切除易受放射损伤的升结肠,切除回盲瓣,以减少回盲瓣瓣膜压力带来的吻合口瘘的风险[9]。在吻合方式中,侧侧吻合因保留了更多的吻合口血供,且吻合口径较大,相比于端端或端侧吻合更为安全有效,但需警惕术后可能出现的顽固性腹泻[6]

对于全身情况差或梗阻近端肠管明显扩张水肿的患者可选择肠造口术。先争取恢复肠内营养,待全身情况好转后再行二期肠切除吻合术。并发乙状结肠、直肠梗阻的患者,因病变位置相对固定,放射性损伤重,周围组织血供差,组织愈合能力弱,肠切除吻合的手术难度较大,需扩大切除至无明显损伤的结肠再进行重建,术后并发症多见。在手术困难时宜选择横结肠造口,并注意确保造口的肠管及相应腹壁无放射损伤,以避免术后肠造口发生坏死、狭窄、脱垂、出血等并发症[10,11,12]

短路手术也是CRE并发肠梗阻常用的手术方式,既往研究认为其操作简单、吻合口瘘发生率低[13]。近年来,随着手术技术的提高及对放射性损伤认识的加深,目前普遍认为如吻合部位选择恰当,一期肠切除吻合术后吻合口瘘的发生率并不高于短路手术。而且由于短路手术并未消除病变肠管,仍然存在肠管出血、穿孔(瘘)、梗阻、感染甚至盲袢综合征的危险,往往需要再次手术[9,14]。因此,短路手术在临床上的应用愈来愈少。


三、CRE并发小肠瘘的外科治疗

并发小肠瘘的CRE患者通常具有病情复杂、营养不良、电解质紊乱以及瘘口位置多变的特点。结合患者症状,术前造影检查准确评估瘘口的位置非常重要。手术治疗的目的是恢复患者的肠内营养,减少小肠液对其他器官的腐蚀,尽可能减轻症状。最理想的手术方式是切除病变小肠并修补对应瘘口(阴道、膀胱或其他),恢复肠道连续性。但因瘘口周围粘连严重,部分患者往往难以完整切除瘘口,可考虑行近端小肠造口术或旷置肠瘘的短路手术。近端小肠造口术创伤较小,远端瘘口无消化液流入,可极大改善症状,但此方法需防止出现短肠综合征。旷置肠瘘的短路手术适用于腹腔粘连紧密、无法分离或复杂性瘘而不宜对瘘口处广泛分离的患者[13]。此手术方式应尽可能减少旷置肠段,少量小肠分泌物顺瘘口流出,对生活质量无明显影响。对于CRE合并的肠瘘,传统的瘘口修补或肠浆肌层覆盖加强法失败率极高,笔者团队不推荐采用[15]


四、CRE并发直肠阴道瘘的外科治疗

宫颈癌的后装放疗可导致毗邻的直肠严重损伤,继发的直肠前壁溃疡可逐步进展为放射性直肠阴道瘘,周围组织感染坏死并脓肿形成,患者不仅要承受阴道排气、排粪的尴尬,还常常要忍受便血、肛门疼痛和里急后重等不适,生活质量严重受损[16]。临床上常见CRE并发的直肠阴道瘘位置多变,可从阴道后弯窿高度至齿状线水平,钡灌肠造影和排粪造影可明确诊断。已有研究报道的手术方式多样,但由于病例数普遍较少、疗效不一,目前尚未形成共识[11,17,18,19,20]

经会阴行组织瓣转移修补术是治疗直肠阴道瘘常用的手术方式,其将血运良好的组织无张力地引入到瘘管区域,分隔两侧瘘口并加强直肠阴道间隔。已有研究报道该术式用于放射性直肠阴道瘘,常用的组织瓣包括股薄肌、球海绵体肌和股直肌等。相关小样本研究报道组织修补术后的愈合率为33%~100%,其临床应用尚有待更多可靠的证据。根据笔者团队的经验,放射性直肠阴道瘘瘘口周围血供差,组织瓣难以与毗邻组织愈合,组织瓣转移修补术失败率高[18,19,20]

转流性肠造口术简单易行,可有效缓解阴道的渗漏症状,适用于营养状态较差、会阴部感染严重、肿瘤不稳定的患者。待症状、营养状态改善后,患者有机会行肠切除吻合术(如Parks术),切除病变瘘口。此外,对于长期存活的患者,残留放射性损伤组织较高的癌变风险也不容忽视[16]

肠切除吻合术应用于放射性直肠阴道瘘的治疗已有30余年的历史。临床常用的Parks结肠肛管吻合术源于1978年由Parks等设计的"袖套式吻合"手术方式。Parks术基于对放疗引起的盆腔炎性反应、纤维化和组织粘连的考量,力求避免过多的切割和分离带来误损伤,实现了针对放射性直肠损伤较为彻底的外科治疗。传统的Parks术要求在瘘口下方切断直肠,完全剥除残留的远端直肠黏膜,保留直肠肌袖与近端结肠吻合[17]。笔者认为,此种做法值得商榷:直肠肌袖同样存在放射性损伤,术后可进行性加重形成狭窄;残存肌袖的血供较差,吻合口周围空虚,液体积聚易诱发感染,可导致吻合失败;放射损伤的直肠黏膜剥离困难,实际可操作性较差;保留部分远端直肠黏膜可能有助于改善患者术后的排粪功能。在临床应用中,改良Parks术更加合理易行:在瘘口下缘切断直肠,避免黏膜剥离,尽量切除放射性损伤的远端直肠,选择健康的近端结肠与直肠吻合,同时避免过多的肛门牵拉和扩张。需要指出的是,CRE并发直肠阴道瘘时盆腔组织纤维化常见,实施低位肠切除吻合术难度大、风险高,应当由经验丰富的结直肠专科医师操作;残留直肠顺应性的下降及部分内括约肌的损伤,使得患者术后排粪功能障碍较为常见,可表现为不同程度的便频、便急、里急后重和排粪失禁等。联合采用横结肠造口术可避免术后早期排粪异常带来的困扰,有效改善患者的生活质量,但造口还纳率与长期的排粪功能恢复情况仍有待进一步的研究。

笔者团队近期的一项研究结果显示,与单纯造口转流相比,选择合适的患者实施低位前切除吻合术可以更好地缓解肛门不适症状,且不增加术后并发症的风险[21]。故笔者团队推荐行肠切除吻合术治疗直肠阴道瘘,对于一般情况较差的患者,可通过横结肠造口术,改善患者一般情况,为肠切除手术的成功实施创造条件。


五、CRE并发肠穿孔的外科治疗

肠穿孔的患者多数急诊入院,且一般情况往往较差,手术的目的在于迅速控制腹腔感染,挽救患者的生命,同时为二次手术消化道连续性的重建创造条件。手术方式以腹腔冲洗引流和穿孔近端肠造口术为主。对于单发穿孔且生命体征稳定的患者,如术中能迅速定位穿孔部位,则应考虑切除该段病变肠管并争取实现至少一端没有受放射性损伤的肠吻合。对于穿孔位置较高者,若行近端肠造口术,则需考虑患者术后消化液大量丢失的问题,术中可行远端肠管造口插管,便于开展术后消化液回输[22]


六、CRE并发肠出血的外科治疗

内科治疗无效的肠出血应尽早考虑外科手术干预。此类患者因慢性失血而导致一般情况较差,全身炎性反应重,甚至合并凝血功能障碍。术前应尽可能通过营养支持、铁剂补充及必要时输血等支持治疗渡过应激反应期,再行确定性手术。对于病变位于小肠的CRE患者,理想的手术方式是切除出血肠段并一期肠吻合,恢复消化道的连续性。

直肠出血在临床上更为常见,肠切除吻合术并不作为首选外科治疗方式[23]。经肛门直视下采用4%的福尔马林溶液局部灌注,可有效的控制以毛细血管扩张为主要表现的中度直肠出血患者,笔者团队通过改良操作细节后长期有效率可达72.9%。笔者团队认为,CRE出血存在自限性,充分的直肠休息可以给组织修复赢得时间。笔者推荐"以空间换时间"的理念,采用近端肠造口术来彻底转流粪便,减少消化液对出血部位的刺激,缓解局部感染。鉴于末端小肠同为放射性损伤的高危区,选择横结肠作为造口部位更加合理。笔者团队最近的一项研究显示,对于血红蛋白<70 g/L的重度贫血患者,横结肠造口较非手术疗法可以更有效地控制CRE并发的中重度直肠出血症状,改善输血依赖性贫血,提高患者的长期生活质量[24]


七、总结

随着盆腹腔放疗的广泛应用和肿瘤综合治疗水平的提高,肿瘤患者的生存期得到显著延长,CRE的远期并发症或将日益多见。对于CRE并发的肠梗阻、肠瘘、穿孔以及顽固性出血等严重并发症,外科治疗是目前最为有效的治疗手段。由于CRE患者罹受原发肿瘤与慢性肠损伤的双重打击,一般情况和手术条件往往较差,外科治疗难度大、风险高,接诊的专科医师应当具备丰富的临床经验,严格把握手术适应证,完善围手术期准备,根据患者的病情制定个体化手术方式,把改善患者生活质量作为CRE外科治疗的最终目标。


参考文献(略)



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