放射性肠炎治疗现状-中心动态
中山大学附属第六医院(广东省胃肠肛门医院)
放射性肠炎治疗现状
2017-06-13作者:王磊  马腾辉


来源:中华胃肠外科杂志2010年11月第13卷第11期

    放射性肠炎多为盆腔恶性肿瘤(如直肠癌、前列腺癌、子宫颈癌等)接受放疗后引起的小肠、结直肠放射性损伤。前瞻性研究显示,90%~95%的患者在盆腔放疗期间出现急性放射反应评分标准(RTOG/EORTC)2度或2度以上的肠炎症状,这些急性症状多数是可自愈的,但仍有相当部分病变将继续发展,持续3个月以上,则演变为慢性放射性肠炎(chronicradiationenteritis,CRE)。CRE多发生在放疗结束后12~24个月,亦可能在放疗结束后数年至数十年出现,可分为放射性小肠炎及放射性结直肠炎。放射性小肠炎以腹痛、腹胀等梗阻症状多见,严重者可出现完全性肠梗阻、肠穿孔、肠瘘;放射性结直肠炎以排粪习惯性改变为主,如腹泻、便血、排粪失禁、肛门疼痛等,还可伴有吸收不良、乙状结肠直肠炎等不典型的消化道症状。便血是大多数CRE患者就诊的主要原因。

    目前,尚缺乏标准的、规范化的CRE治疗措施,针对CRE常见并发症的治疗措施主要有以下几种:

一、便血的治疗

    1、药物治疗:研究较多的是保留灌肠剂及药物的选择与应用,主要作用在于减轻炎性水肿、重建黏膜屏障、刺激表皮细胞再生。已有部分循证医学证据证明了甲硝唑、硫糖铝、维生素A、WF10及氢化可的松的临床价值。应用类固醇类药物治疗本病尽管很多年,但缺乏大型设计良好的研究,结果不尽相同。有RCT研究指出氢化可的松灌肠在改善临床症状方面优于倍他米松灌肠剂,但内镜下改变并无明显差异。非甾体抗炎药特别是那些用于治疗炎性肠病的药物,如美沙拉秦口服剂等能减轻放射性直肠炎炎性反应和水肿,重建炎性反应区域黏膜屏障。硫糖铝及甲硝唑在改善放射性肠炎症状、提高治疗有效率方面已被认为有确切的益处。质量最高的研究是Kochhar等在1991年的一项前瞻性双盲随机对照研究,作者对比了口服磺胺类药物加强的松灌肠与硫糖铝灌肠加口服安慰剂对放射性肠炎患者连续治疗8周的疗效,发现硫糖铝灌肠在改善患者临床症状方面较激素、非甾体类抗炎药有明显的优势(有效率94%比53%)。随后的RCT研究表明硫糖铝灌肠后若追加口服4周的甲硝唑能提高治疗的有效率,改善其他如腹泻、溃疡等症状,且长期随访无明显不良反应。但若硫糖铝改为口服则没有明显效果。

    其他治疗药物还有维生素A、WF10等。Ehrenpreis等报道,口服维生素A能明显改善放射性肠炎患者的直肠症状,可能得益于其黏膜愈合作用。WF10是一种新型的治疗放射性肠炎的亚氯酸盐类药物,它通过阻止黏膜下血管的炎性反应促进病变肠组织愈合,2006年的一项Ⅱ期临床研究提出WF10能改善CRE患者的临床症状,长期随访无明显不良反应。

    2、甲醛烧灼:1976年,Shrom等首次将甲醛烧灼用于放射性膀胱炎的治疗,基于其成功经验,Rubinstein等在1986年首次将其用于放射性直肠炎的治疗。此后,许多小型的试验资料陆续报道了甲醛烧灼用于放射性直肠炎治疗的安全性及有效性。甲醛通过使蛋白质凝固,在黏膜层新生血管内产生血栓从而起到止血作用,作用表浅。局部应用甲醛对顽固性放射性直肠炎出血疗效比较确切,具有价格低廉、实用性强、效果不满意可反复治疗等优点。但甲醛也是一种固定剂,刺激性强,方法不当有可能引起急性结肠炎、排粪失禁、直肠狭窄及肛门区疼痛等。

    低位的放射性直肠炎可在扩肛后直视下用低浓度(4%)甲醛局部敷贴创面数十秒至5min,至创面发白或渗血停止,较高位置时可在乙状结肠镜或结肠镜下局部喷洒处理,但须为经验丰富者操作以预防并发症的发生。Debton等对16项研究共202例经过4%甲醛局部治疗的患者进行分析总结,显示有效率为55%~100%,但有7%的患者出现严重的并发症。Haas等在直视下采用10%甲醛浸泡过的敷贴直接覆盖创面治疗100例CRE患者,其有效率为93%、严重不良反应率为1%。局部甲醛烧灼止血法效果确切,对于顽固性出血患者可作为一线治疗,但仍需要更多的RCT研究来得出甲醛的最佳剂量及局部应用细节。

    3、内镜下治疗:内镜下治疗包括3种方法:激光治疗、氩离子凝固治疗(APC)及甲醛凝固治疗。早期的激光治疗为掺钕钇铝石榴石激光(Ng:YAGLaser),因其治疗深度不易控制已被钾钛磷酸盐激光治疗(KTPLaser)代替。APC近年来逐渐显示出其在CRE治疗上的优势,它是采用单电极的技术,将氩离子通过电流非接触性地用于病变表面,其深度不超过3mm,不易穿孔,而且氩离子束可以自动导向需治疗的组织表面,对病灶进行全方位治疗。多项研究结果显示,APC的治疗有效率为83%~100%,平均治疗次数为1~4次,不良反应较少。Andreyev对关于APC的部分研究进行荟萃分析后,发现在338例患者中总的并发症发生率为25.7%,包括5例直肠狭窄、3例溃疡、3例爆炸、2例穿孔、2例再次出血、1例直肠阴道瘘、6例长期疼痛。所以APC目前被认为是一种安全有效的治疗方式。内镜下甲醛治疗CRE的效果如前述。

    对比KTPLaser、APC、甲醛3种治疗方法,有研究认为三者在有效率与安全性方面效果类似,但也有研究认为APC是内镜下治疗CRE的最佳手段。

    4、高压氧仓治疗:高压氧仓治疗(HBO)能改善放射性肠炎因血管内皮损伤导致的组织缺血、缺氧、微循环衰竭,提高血氧分压和血氧含量,减轻组织损伤,加速溃疡愈合,促进组织修复。目前已有两项RCT研究证实了HBO可以明显地改善CRE的黏膜愈合。治疗缺点是需要特殊的设备且价格昂贵。

二、腹泻的治疗

    盆腔放疗所致腹泻的机制尚未完全清楚,目前认为至少有13种机制,如肠道细菌过度繁殖、胆盐吸收不良、肠道动力学改变等。采用相应的实验室检查如呼气试验、肠道内容物培养、血胆盐产物检测等有助于明确腹泻病因,进而指导相应的治疗。目前除阿片类阻滞剂被认为在治疗腹泻上有明确的作用外,其他药物如抗生素、消胆胺、抗胆碱类药物等研究多停留在单中心的小型研究上。

三、肛门失禁的治疗

    在CRE的众多症状中,肛门失禁是最令患者沮丧的。对盆腔放疗后出现肛门失禁的患者,行肠镜、直肠彩超、肛管直肠测压等检查有助于明确病因,对患者进行排粪训练、生物反馈及适当的止泻药物治疗后有一定作用,但目前研究较少,缺乏明确有效的治疗手段。回顾性分析显示苯肾上腺素局部应用可有75%左右的有效率,为目前尚有证据支持的手段之一。

四、腹痛和肛门及会阴疼痛的治疗

    盆腔放疗后约有30%的患者出现不同程度的腹痛或肛门、会阴部疼痛,相关机制研究较少,认为可能与肛周溃疡、排粪时盆底肌肉痉挛等因素有关,需要排除是否为肿瘤复发或新生肿瘤。局部理疗、止痛药物及抗抑郁药物治疗有一定作用。

五、晚期并发症的治疗

    晚期并发症主要有肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、肠道大出血,这些并发症的出现是患者的一大痛苦,也是临床医师治疗的一大挑战,一般需要手术治疗。目前认为约30%的CRE患者需要手术治疗。手术适应证包括肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、肠道大出血等严重并发症或反复保守治疗无效的顽固性症状。手术原则应当以解决临床症状为首要目标,慎重选择手术时机及手术方式,最大限度地降低手术死亡率及并发症发生率,提高患者预后及远期生活质量。

    手术治疗方式大致包括两种:一期肠切除吻合及短路、造口等保守性手术。关于CRE的手术方式有很多争论,目前认为若条件允许,切除病变肠管一期吻合是最理想的治疗方案,其主要缺点是吻合口瘘,吻合口瘘的发生与吻合口肠管位置选择密切相关,若能明确吻合肠管来自照射野之外则能明显降低瘘的发生;另外若术中吻合不满意或远端肠管有狭窄时,应当在吻合口近端行肠造口术。若患者一般情况差或术中见腹腔广泛粘连、“冰冻骨盆”等,应行保守性手术,其优点是操作简单,手术并发症少;缺点是旷置的病变肠管存在出血、穿孔、感染及盲袢综合征等风险,往往需二次或急诊手术,而此时手术的风险将会大为增加。Regimbeau等对多中心的109例接受了手术治疗的慢性放射性肠炎患者进行了平均40个月的随访研究,发现保守性手术组的二次手术率较肠切除组高(50%比34%),急诊手术的病死率较平诊手术明显增加(11%比1%)。

CRP的治疗除了治疗症状及并发症外,尚应注重远期生活质量的改善。目前,各种治疗方法虽在一定程度上显示了其有效性,但循证医学支持的证据尚不多,我们急需更多大型设计良好并且有长期随访的RCT研究来提供更多的治疗证据,以建立放射性肠炎的规范化治疗策略。

 


 

 

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